Konfiguracje ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT)

CVVHD to terapia oparta na konwekcji. Krew jest pompowana i przepływa przez przedział krwi, a pompa filtratu powoduje znaczny przepływ filtratu. TTen przepływ filtratu wymaga kompensacji przez wlew płynu substytucyjnego do obiegu krwi, przed lub za filtrem. W ten sposób można wytworzyć wysoki przepływ filtratu, co zwiększa usuwanie substancji rozpuszczonych.

CVVHDF łączy dwa typy terapii - dyfuzyjną i konwekcyjną. Krew podawana przez pompę przepływa przez przedział krwi filtra, a dializat przepływa w przedziale dializatu w kierunku przeciwnym. Przepływ przeciwprądowy zwiększa gradient dyfuzji, a tym samym wynikające z niej klirensy. Ponadto do krwiobiegu podawany jest płyn substytucyjny, przed lub za filtrem. Równocześnie następuje filtracja wody przez błonę, w wyniku czego powstaje klirens konwekcyjny.

Oprócz CRRT i iHD w niektórych ośrodkach stosowane są również terapie hybrydowe. Takie hybrydowe terapie charakteryzują się:

• Dłuższym czasem trwania terapii (np. 8 do 12 godzin na sesję), co pozwala na niższy przepływ krwi i dializatu.
• Codziennym stosowaniem (lub prawie codziennym).
   

Jedną z terapii hybrydowych jest SLEDD (Slow Extended Daily Dialysis – powolna wydłużona codzienna dializa), która oznacza powolne (czyli o względnie niskich przepływach krwi i dializatu) i wydłużone (czyli o czasie trwania znacznie przekraczającym typowe 4 - 5 godzin iHD) zabiegi dializy wykonywane codziennie.

Z punktu widzenia zarówno skuteczności, jak i tolerancji przez pacjenta, te formy terapii można uznać za pośrednie między CRRT i iHD.

• Terapia CRRT jest stabilniejsza i łagodniejsza
• Terapia iHD jest szybsza, co powoduje szybsze zmiany u pacjenta
• Wykazano, że CRRT jest lepsza pod względem rokowania powrotu czynności nerek, a także prawdopodobieństwa uniknięcia przewlekłej dializoterapii po AKI
• Dotychczas nie wykazano żadnej różnicy między wskaźnikami śmiertelności obu metod terapii

Wiele dużych badań na różnych kontynentach wykazało lepszy powrót czynności nerek w przypadku zastosowania CRRT.^1,2,3 

Podsumowując wyniki tego i wielu dalszych badań, Schneider i inni stwierdzili w meta-analizie, że pacjenci rozpoczynający leczenie AKI z zastosowaniem przerywanej metody RRT „mieli 1,7-krotnie większe ryzyko, że pozostaną zależni od dializ w porównaniu z tymi, którzy od początku byli leczeni CRRT”⁴.

Niedawno Wald i inni opublikowali wyniki dotychczas największego badania porównującego wyniki po zastosowaniu CRRT i iHD.⁵ Badanie to wyraźnie pokazuje, że rozpoczęcie leczenia AKI od CRRT wiąże się ze znacznie lepszym powrotem funkcji nerek i mniejszą częstością występowania stałej zależności od dializy.

Ponieważ koszty niezbędnej później dializy przewlekłej stanowią wielkie obciążenie, Bellomo i Schneider podsumowują w towarzyszącym artykule redakcyjnym: „Ekonomiczny sens zastosowania konwencjonalnej IHD [iHD zamiast CRRT] zniknął, ponieważ w badaniu Wald i in. ujawniono rzeczywisty koszt IHD ”.⁶

Oprócz czysto ekonomicznych ocen, unikanie konieczności przewlekłej dializy po epizodzie AKI jest ważnym celem medycznym i etycznym, zważywszy na duże obciążenie pacjenta związane ze stałą dializą, i tym samym dodatkowo wspiera wybór CRRT jako początkowego sposobu leczenia AKI.

¹ Bell M. i in., Intensive Care Medicine (2007); 33: 773-780

² Uchino i in., The International journal of Artificial Organs (2007); 30: 281-292

³ Lin Y.F. i in., The American Journal of Surgery (2009); 198: 325-332

⁴ Schneider A.G. i in., Intensive Care Medicine (2013); 39: 987-997

⁵ Wald R. i in., Critical Care Medicine (2014); 42: 868-876

⁶ Bellomo R. i Schneider A.G., Critical Care Medicine (2014); 42: 990-991